Постмастэктомический синдром

Наш сайт посвящен такой актуальной проблеме, как диагностика и лечение злокачественных опухолей (рака) костей и мягких тканей.

Постмастэктомический синдром
Задать вопрос
Запишитесь на прием к онкологу и мы постараемся вам помочь.

Постмастэктомический синдром – это совокупность клинических проявлений в виде послеоперационного дефекта, рубцовых изменений подмышечной области (контрактура плеча), брахиоплексита (заболевание плечевого сустава, которое сопровождается поражением нервов плечевого сплетения) и отека верхних конечностей (лимфедемы).

Операционная травма в ходе удаления лимфатических узлов приводит к воспалению, с дальнейшим образованием фиброзных и рубцовых изменений. Это заканчивается компрессией сосудисто- нервного пучка, развитию контрактур и нарушению лимфооттока. Процесс еще больше отягощается проведением последующей лучевой терапией.

Основным симптомом, с которым пациентки чаще всего обращаются к врачу в случае  постмастэктомического синдрома,  является отек.

 

Однако, наличие отека может быть признаком и других серьезных заболеваний, таких как травма верхней конечности, прогрессирование или местный рецидив РМЖ, тромбофлебит вен, артериальная и венозная недостаточность.

К развитию двухсторонних отеков верхних конечностей могут приводить сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, снижение уровня белка крови. Подобные отеки может вызывать прием таких медикаментозных препаратов, как  препараты группы блокаторов кальциевых каналов, стероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

 

Лимфостаз (лимфедема, лимфатический отек)

Лимфостаз после комбинированного лечения РМЖ возникает с частотой от 5%до 78 %, что, как правило, зависит от объема проведенного лечения. Чем больше удалено лимфатических узлов, тем больше процент возникновения лимфостаза. Однако опасность его развития имеется, даже при удалении одного лимфоузла (при удалении сторожевого лимфоузла).

Дополнительное проведение лучевой терапии, как на область операции, так и на зоны регионарного метастазирования, увеличивает опасность развития лимфостаза.

Факторы риска

К факторам риска развития лимфостаза относятся особенности течения и терапии самого заболевания, а также группа других внутренних и внешних факторов.

1)    Особенности  течения  РМЖ: большой размер опухоли, поражение регионарных лимфотических узлов, которые требуют расширенного хирургического вмешательства с удалением лимфоузлов и лучевой терапией, как на область операции, так и на регионарные зоны.

2)             Особенности лечения РМЖ: удаление лимфатических узлов, раневые, в том числе инфекционные осложнения, формирование грубых рубцовых деформаций и фиброзных изменений кожных покровов и мягких тканей после операции, изменения кожных покровов после проведения лучевой терапии и т.д.

3)             Внутренние факторы риска развития лимфостаза: ожирение, повышение артериального давления (артериальная гипертензия), хронические кожные заболевания и др.

4)             Внешние факторы  риска развития лимфостаза: воздействие на руку со стороны операции (в т.ч. измерение артериального давления, инъекции, взятие крови), перелет  на самолете, химиотерапия таксанамии и т.д.

Классификация лимфостаза

В настоящее время наиболее широко в клинической практике используется классификация International Society of Lymphology. Согласно этой классификации выделяют 4 степени, 4 стадии и 3 степени тяжести течения лимфостаза.

При этом сравнение всегда проводят со здоровой рукой в симметричных частях.

Степени лимфостаза:

1 степень: разница в окружности или объеме между здоровой и пораженной конечностью 5-10%. Отмечается изменение обычного контура и архитектоники конечности (в сравнении со здоровой конечностью). Отек характеризуется формированием ямки при нажатии. Отек уменьшается при подъеме конечности или при ношении компрессионного трикотажа. Рука незначительно уплотненная и упругая.

2 степень: разница между здоровой и пораженной конечностью более 10-30%. Значительное заметное изменение формы, исчезновение кожной складки. Отек более плотный и упругий. Кожа натянутая.

3 степень: разница между здоровой и пораженной конечностью более 30%; Рука деформирована, функция ее нарушена. Может иметь место лимфорея через дефекты кожных покровов. Отек плотный, упругий. Кожа натянутая, блестит.

4 степень: рука «афункциональна». Возможно формирование лимфосаркомы.

Стадии лимфостаза:

Стадия 0 (субклиническая, латентная стадия): характеризуется отсутствием видимого отека, отсутствием ямки в коже при нажатии, ощущением тяжести или местного отека (могут присутствовать в течение нескольких месяцев или лет до появления видимого отека).

Стадия 1 (ранняя или лимфостаз легкой степени течения): видимый отек. Может формироваться ямка, но ее может и не быть.

Стадия 2 (лимфостаз средней степени тяжести): видимый отек с формированием ямки. Кожа уплотнена, истончена.

Стадия 3 (лимфостаз тяжелого течения): видимый отек тканей, значительное увеличение и изменение формы конечности. Кожа и подлежащие ткани уплотнены, утолщены, ямка не образуется. Возможналимфорея через дефекты кожных покровов.

Степень тяжести течения лимфостаза:

Лимфостаз легкого течения - разница окружности со здоровой конечностью до 3 см.

Лимфостаз средней степени тяжести течения - разница от 3,1 см до 5 см.

Лимфостаз тяжелого течения - разница более 5 см.

Диагностика лимфостаза

В большинстве случаев для постановки диагноза «лимфостаз» достаточно данных анамнеза и объективного исследования.

Измерение объема конечности является «золотым стандартом» в диагностике лимфостаза, оставаясь в течение многих лет наиболее простым, точным и дешевым методом выявления лимфатического отека.

Объем конечности определяется тремя основными методиками: измерением окружности конечности, методом вытеснения воды, перометрией.

1)               Измерение окружности конечности

Самый простой способ диагностики лимфедемы. Оценку результата проводят в сравнении с противоположной стороной. Ориентирами измерения являются области кисти, лучезапястного сустава и области на 5 см выше и ниже локтевого сустава. Диагноз ставится, если разница окружностей верхних конечностей составляет более чем 2 см.

2)               Метод вытеснения воды

Конечность помещается в емкость с жидкостью. Количество жидкости, равное объему исследуемой конечности, вытесняется, собирается в емкость и измеряется.

3)               Перометрия  - это исследование объема и структуры конечности с использованием инфракрасного лазерного излучения.

4)               Другие методы: определение биоимпеданса, лимфосцинтиграфия, ультразвуковое исследование, МРТ и т.д.

Лечение лимфостаза

Принцип лечения лимфостаза основан на улучшении лимфооттока за счет стимуляции работы уже существующих лимфатических сосудов или формирующихся коллатералей (дополнительных лимфатических сосудов, которые в обычной жизни не функционируют).

С этим тесно связаны основные задачи восстановительного лечения при лимфостазе:

• уменьшение отека,

• усиление лимфодренажа,

• уменьшение фиброза кожных покровов

 

В объем лечения лимфатического отека входят локомоторная и компрессионная терапия, физиотерапия, психолого-психиатрическая реабилитация, разработка диеты для пациента и интегративная терапия.

Согласно рекомендациям American Specialty Health  полная противозастойная терапия является наиболее эффективным методом лечения лимфостаза и всеми экспертами признана золотым стандартом терапии.

Полная противозастойния терапия (CDT- Complex Decongestive Therapy) - комплексная интенсивная программа лечения лимфостаза, включающая в себя:

·    применение компрессионной терапии (ношение компрессионного трикотажа и бинтование),

·    мануальный лимфодренаж,

·    применение комплекса ЛФК

·    уход за кожей пораженной конечности.

Данный комплекс разработан профессором E. Földi и с 1978 года широко применяется в Европе, Австралии и США. Многочисленные исследования показали достоверное уменьшение отека и болевого синдрома на фоне применения полной противозастойной терапии.

Помимо полной противозастойной терапии (ЛФК, мануальный лимфодренаж, компрессионная терапия и уход за кожей), тактика лечения лимфостаза включает в себя:

· Низкочастотную магнитотерапию (улучшение микроциркуляции крови и лимфы, уменьшение отека и болевого синдрома)

· Прессотерапию (улучшение венозного и лимфатического оттока, улучшение трофики тканей)

· Электротерапию (селективную вазоактивную электростимуляцию) (улучшение лимфооттока, стимуляция сократимости лимфатических сосудов, повышение их тонуса, стимуляция открытия коллатералей)

Лечение лимфостаза курсовое: терапия повторяется каждые 3 месяца в течение первого года, далее для профилактики рецидивов лимфостаза  - 1 раз в 6 месяцев, далее – 1 раз в год.

Результаты лечения зависят от степени и стадии лимфостаза. Каждый курс подбирается индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации.

Лечение лимфостаза требует комплексного, в том числе и медикаментозного подхода. Лекарственные препараты позволяют повысить тонус лимфатических сосудов, улучшить питание тканей и т.д. Однако медикаментозное лечение, без полной противозастойной терапии и других физиотерапевтических методик, зачастую не эффективно.

ПРОФИЛАКТИКА ЛИМФОСТАЗА

Существует множество рекомендаций по профилактике лимфостаза,  наиболее полная версия сформулирована международными экспертами под эгидой National Lymphedema Network.

 

ПРАВИЛА, предложенные National Lymphedema Network:

Ø     Рука на стороне операции НИКОГДА не должна отекать. Не игнорируйте появление даже незначительной припухлости руки, кисти, пальцев или грудной клетки.

Ø     Избегайте любых ситуация, приводящих к локальному повышению давления на стороне операции.

НЕЛЬЗЯ: мерить давление на руке, носить кольца, плотные браслеты, часы, рукава на резинках, носить сумки на локтевом сгибе, плече.

НЕЛЬЗЯ спать на руке, на стороне операции.

Ø     НЕЛЬЗЯ брать кровь, проводить инфузии на руке, на стороне операции.

Ø     Правила гигиены: пользуйтесь мягкими мочалками, после купания используйте увлажняющие лосьоны. Вытирайте руку осторожно, чтобы были сухими все складки и кожа между пальцами. Для удаления волос из подмышечной области на стороне операции используйте депиляционные крема или одноразовые бритвы. Не удаляйте волосы на самой руке.

Ø     Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чему-либо движений рукой на стороне операции (толкать, тянуть и т. д.).

Ø     НЕЛЬЗЯ поднимать более 2 кг рукой на стороне операции.

Ø     Избегайте сильных температурных колебаний при купании, мытье посуды. Не рекомендуется посещать парилки, сауны и принимать горячие ванны (температура воды не более 37 – 38С). Пользуйтесь солнцезащитными кремами.

Ø     Старайтесь избегать  травмы поврежденной руки (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины).  При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки. Избегайте срезания кутикулы при маникюре. Травматизация кожных покровов на стороне операции опасна инфицированием и развитием рожистого воспаления.

Ø     Продолжайте выполнять рекомендованный комплекс ЛФК даже после полной ее разработки после операции. Не перегружайте поврежденную руку: если она начинает болеть, нужно лечь и поднять руку вверх. Рекомендуемые упражнения: ходьба, плавание, легкая аэробика, езда на велосипеде и йога. Можно выполнять всю домашнюю работу, но не давать руке уставать. Чувствуете усталость – прервитесь, отдохните, уложив руку в возвышенное положение.

Ø     Применяйте компрессионный трикотаж при перелетах на самолете, при выполнении тяжелой физической работы, при подозрении на отек. Ношение компрессионного рукава снижает риск развития лимфостаза. При наличие лимфостаза компрессионный рукав носится весь день и снимается на ночь.

Ø     Женщины с большой грудью должны носить облегченные протезы (тяжелые протезы могут оказывать слишком большое давление на надключичные лимфатические узлы).  Могут быть использованы мягкие прокладки или полоски материи. Бюстгальтер должен быть подобран правильным образом. Более побробно о правильном подборе бюстгальтеров и экзопротезов молочных желез можно прочитать в ПРИЛОЖЕНИИ 3.

Ø     Старайтесь поддерживать ваш нормальный вес.

 

Таким образом, основами профилактики развития вторичного лимфостаза являются:

ü     профилактика повреждений кожных покровов,

ü     применение комплекса ЛФК,

ü     поддержание стабильного веса и лечение ожирения,

ü     уход за конечностью на стороне операции,

ü     исключение подъема тяжестей

ü     проведение самомассажа 2 – 3 раза в день

ü     лечение положением (правильная укладка руки) с первых суток после операции.

 

Заказать услугу
Диагностика и лечения опухолей костей и мягких тканей. Профессиональная помощь онколога. Бесплатные консультации на сайте и в соц. сетях.