Рак молочной железы (РМЖ)

Наш сайт посвящен такой актуальной проблеме, как диагностика и лечение злокачественных опухолей (рака) костей и мягких тканей.

Рак молочной железы (РМЖ)
Задать вопрос
Запишитесь на прием к онкологу и мы постараемся вам помочь.

Рак молочной железы (РМЖ) – одно из самых  распространенных онкологических заболеваний у женщин. Он занимает четвертое место по распространенности в мире. При этом заболеваемость РМЖ неуклонно растет, и ежегодно в мире выявляют 1,3миллиона вновь заболевших.  В Российской Федерации каждый год диагностируется более 50 тыс. новых случаев РМЖ, под наблюдением в настоящее время находятся около 500 тыс. женщин с диагнозом РМЖ на различных стадиях болезни; за 6 лет прирост заболеваемости РМЖ составил 11,5%.

При локальных формах РМЖ у 10%-20% больных развиваются метастазы в отдаленные органы и ткани в течение 2-3 лет после радикальной операции. У больных с более распространенным заболеванием (T2-3N1-2M0) у 30-40% метастазы диагностируются в сроки 5-10 и более лет. Первично диссеминированный РМЖ, то есть обнаруженный уже с отдаленными метастазами, диагностируется в 10% случаев.

Наиболее часто РМЖ метастазирует лимфагенно, то есть в лимфатические узлы. После лимфатических узлов, РМЖ чаще всего метастазирует в кости, легкие, печень.

В процессе исследований выяснилось, что РМЖ имеет особенную предрасположенность к появлению метастазов в кости. По данным авторов, у 70% пациенток, в анамнезе у которых было комбинированное лечение РМЖ, с течением времени будут выявлены метастазы в кости.

Многие исследователи отмечают, что частота развития костной диссеминации зависит от стадии заболевания на момент диагностики. Чем больше опухоль, тем больше вероятность развития метастазов. То же можно сказать и о регионарных л/узлах и степени злокачественности опухоли.

Основные формы метастазов в кости: остеолитические, остеобластические и смешанные. Приблизительно 48% метастазов в кости при РМЖ носят только остеолитический характер, 13% – чисто остеобластический характер, а смешанный – 38%.

Наиболее часто поражаются поясничный и грудной отделы позвоночника (59 и 57% случаев соответственно). Далее по частоте идут кости таза (49%), ребра (30%), бедренные кости (24%), кости черепа (20%), шейный отдел позвоночника (17%) и плечевые кости (13%).

По некоторым данным, изолированное метастатическое поражение костной системы при РМЖ встречается у 17-37% пациенток с диссеминированным РМЖ, и в большинстве случаев поражение костей носит множественный характер. Солитарное поражение костной системы встречается  в 20-40% случаев при поражении только костной системы.

Бессимптомное поражение костной системы метастазами РМЖ встречается крайне редко. Наиболее частыми проявлениями поражения являются болевой синдром, патологические переломы, компрессионный синдром и гиперкальциемия (повышение уровня кальция крови. Эти проявления в международной литературе объединены в понятие «skeletal-related events», или «костные осложнения».

Костные метастазы – наиболее частая причина болевого синдрома у больных РМЖ. У 90% пациенток болевой синдром являлся первым признаком прогрессирования основного заболевания.

Риск развития патологического перелома при метастатическом опухолевом поражении кости зависит от степени разрушения опухолью кортикального слоя кости. Перелом становится вероятным при разрушении кортикального слоя кости более чем на 50%.

Гиперкальциемия, индуцированная опухолью, – наиболее частое угрожающее жизни больного нарушение метаболизма, возникающее при распространенных формах злокачественных новообразований. Частота возникновения гиперкальциемии, по данным различных авторов, наблюдается у 20-30% больных с метастазами в кости. РМЖ является одной из наиболее частых патологий, приводящих к гиперкальциемии.

Основными проявлениями гиперкальциемии вне зависимости от ее причины являются неврологические симптомы в виде угнетения сознания и нарушение функции почек, в первую очередь концентрационной функции.

Синдром компрессии спинного мозга развивается у 10% больных с метастатическими формами РМЖ. Это состояние относится к категории неотложных, так как промедление в лечении может повлечь за собой необратимые изменения нервных структур.

Синдром сдавления спинного мозга возникает в основном вследствие экстрадуральных метастазов (95%) и обычно за счет поражения позвонков: грудных (70%), пояснично-крестцовах (20%) и шейных (10%).

Характерные неврологические симптомы компрессионного синдрома включают в себя вертебралгию, радикулопатию, стволовые нарушения.

Для вертебралгии вследствие сдавления спинного мозга характерна болезненность при давлении на остистые отростки пораженных позвонков и при постукивании по ним (их перкуссии).

Радикулопатия возникает вследствие сдавления нервного корешка опухолевой тканью или костным отломков при патологическом переломе. Для нее характерны специфические, стреляющие, достаточно интенсивные боли с дистальным распространением по ходу пораженного корешка. Часто радикулопатия сопровождается ощущениями онемения, покалывания, жжения. Подобные парестезии обычно более выражены в дистальных отделах конечностей, а боли — в проксимальных. Они сочетаются со снижением чувствительности области в зоне ее иннервации пораженным корешком. Гипестезии относят к симптомам выпадения наряду с утратой рефлексов, слабостью мышц, их гипо или атрофиями.

Стволовые нарушения включают в себя болевой синдром в области поражения, чувствительные нарушения ниже пораженного дерматома, двигательные нарушения (мышечная слабость, парез или плегия ниже уровня компрессии, нарушение функции тазовых органов (по типу задержки или недержания). Также может присутствовать гиперрефлексия.

К ранним (в том числе предшествующим – за несколько недель и месяцев) симптомам компрессии относится болевой синдром, который наблюдается более чем у 90% больных. Далее клиника проявляется в мышечной слабости, которая может сопровождаться также нарушениями чувствительности. Поздние симптомы включают в себя автономную дисфункцию, нарушение функции тазовых органов, нарушение движения (парезы, параличи).

При появлении у пациентки, страдающей РМЖ, вышеуказанных симптомов и патологических состояний, рекомендовано выполнение комплексного обследования, позволяющего не только установить признаки прогрессирования основного заболевания, но и принять решение о возможности проведения локального лечения различного объема. Помимо общих обследований, назначаемых онкологом – маммологом (УЗИ и маммография молочных желез, регионарных лимфоузлов, брюшной полости, рентгенография легких и т.д.), оно включает в себя рентгенографию костей, радиоизотопное исследование костной системы, компьютерную томографию, МРТ, ПЭТ.

Чрескожная биопсия является последней ступенью в диагностике отдаленного метастатического поражения. Благодаря этой манипуляции верифицируется наличие поражения и оценивается гистологический статус опухоли, что, безусловно, влияет на выбор тактики дальнейшего лечения.

Показатели выживаемости при метастазах РМЖ  в кости значительно выше, чем при поражении висцеральных органов. Они являются «благоприятным» прогностическим признаком, несмотря на то что в большинстве случаев поражение носит множественный характер. Относительно благоприятный прогноз у этих больных делает актуальным проведение паллиативного лечения, улучшающего качество жизни пациентов.

Лечение при диссеминированной стадии болезни является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Основой лечения костных метастазов является применение системного лечения. Но одновременное с ним использование различных видов локального лечения позволяет осуществлять профилактику осложнений костного метастазирования, значительно уменьшают симптомы, обусловленные наличием костных метастазов, поддерживают хорошее качество жизни пациентов в течение длительного периода.

Метастазы РМЖ являются наиболее прогностически благоприятными для применения дистанционной лучевой терапии. Это хорошо переносимая и эффективная методика лечения болевого синдрома и уменьшения неврологического дефицита. По данным авторов, ЛТ дает уменьшение болевого синдрома у 50-80% пациентов, приводит к прекращению приема анальгетиков в 20-50% случаев

Хирургическое лечение метастатического поражения позвоночника изначально носит паллиативный характер, основной целью которого является уменьшение или предотвращение появления неврологического дефицита и болевого синдрома.

В настоящее время широкое клиническое использование получили малоинвазивные вмешательства. Основными преимуществами малоинвазивных манипуляций являются: небольшая операционная травма, более короткий восстановительный период, меньшая стоимость проводимого лечения.

Большинство малоинвазивных манипуляций могут быть выполнены под местной анестезией, амбулаторно, что дает значительные преимущества в лечении больных с диссеминированным процессом и ведет к меньшим экономическим затратам на лечение, так как не учитывается койко-день.

По данным литературы, клиническая эффективность чрескожной вертебро - и кифопластики в виде уменьшения болевого синдрома идентичны и составляют от 78 до 96%.

При патологических переломах и клинической картине нестабильности позвоночника также возможно выполнение чрескожной стабилизации позвоночника. Основными преимуществами данной методики являются минимальная травматизация тканей, сохранение межпозвонковых суставов, возможность восстановления поясничного лордоза при патологических переломах, значительное уменьшение времени операции и объема кровопотери, то есть малая травматичность. Данная процедура позволяет значительно уменьшить болевой синдром, активизировать пациента уже на вторые сутки после операции и начать планируемую терапию в более ранние сроки по сравнению с открытыми операциями. При этом уровень стабильности позвоночника после чрескожной стабилизации равнозначен открытым стабилизирующим операциям.

В 1980-е годы подавляющим большинством авторов предпочитались задние декомпрессивные операции в связи с меньшим объемом вмешательства, уровнем хирургической техники и возможностью стабилизации позвоночника в основном задними стабилизирующими системами. Сообщения о передней декомпрессии спинного мозга имелись только у нескольких авторов.

В настоящее время в основе хирургического лечения лежат два вида оперативных вмешательств: декомпрессивные операции, декомпрессивно-стабилизирующие операции.

Декомпрессивные операции являются паллиативными, преследующим, как правило, симптоматическую и диагностическую цель. Суть данной операции – удаление дужек пораженных позвонков и видимого мягкотканого компонента опухоли, вследствие чего достигается декомпрессия спинного мозга. После подобных операций рекомендована наружная стабилизация корсетами, в зависимости от уровня и объема операции.

В настоящее время международным стандартом является выполнение стабилизирующего этапа операции после декомпрессивной, то есть декомпрессивно-стабилизирующих операций.

Ранее считалось, что проведение стабилизирующего этапа значительно удлиняет время операции и увеличивает ее травматичность, в связи с чем этот этап не проводился у диссеминированных пациентов. Совершенствование хирургических технологий сделало стабилизацию позвоночника после декомпрессии спинного мозга золотым стандартом онковертебрологии. Стабилизация позвоночника металлоконструкцией способствует эффективному восстановлению его опороспособности, коррекции нестабильности и деформации позвоночника при патологическом переломе и позволяет рано активизировать больного для проведения дальнейшей полноценной терапии. По данным литературы, наличие металлической или титановой конструкции, фиксирующей позвоночник, не является противопоказанием для проведения ЛТ.

Улучшение комплексной терапии диссеминированного РМЖ привело к увеличению продолжительности жизни пациенток, что делает актуальным вопрос об адекватном по объему и эффективности локальному лечению.

Выбор тактики локального лечения в настоящее время является спорным вопросом. РМЖ высокочувствителен к ЛТ, которая позволяет контролировать как неврологический дефицит, так и болевой синдром с малым количеством осложнений. Остается открытым вопрос о выборе тактики хирургического лечения.

Существующие прогностические шкалы не позволяют достоверно судить об онкологическом прогнозе и ожидаемой продолжительности жизни пациенток с метастазами РМЖ в позвоночник. Эти шкалы не учитывают морфологические и биологические свойства РМЖ. Существующая же шкала прогноза диссеминированного РМЖ, предложенная CECOG не может применяться для определения тактики локального лечения, так как в ней учитывается только онкологический прогноз, но не рассматривается ортопедический и неврологический прогнозы.

Заказать услугу
Диагностика и лечения опухолей костей и мягких тканей. Профессиональная помощь онколога. Бесплатные консультации на сайте и в соц. сетях.